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Hypertension artérielle
Objectifs
Mesure de la pression artérielle dans les meilleures conditions possibles
pour objectiver la réalité hypertensive.
Identi�er les situations cliniques justi�ant des explorations complémentai-
res et un traitement antihypertenseur au service d’urgence.
Définition
L’hypertension artérielle (HTA) est définie par l’OMS par une élévation de
la pression artérielle systolique (PAS) supérieure à 140 mm Hg et/ou une
pression artérielle diastolique (PAD) supérieure à 90 mm Hg.
•
L’urgence hypertensive est définie par :
–
une élévation de la pression artérielle, généralement supérieure Ã
180 mm Hg pour la PAS et/ou supérieure à 110 pour la PAD, chez un
sujet non traité ou traité par des antihypertenseurs. Toutefois, une élé-
vation rapide tout en restant en deçà de ces valeurs peut constituer une
urgence hypertensive s’il existe une souffrance viscérale ;
et une complication concomitante grave, récente ou imminente, met-
tant en jeu le pronostic vital à court terme (un AVC, une insuffisance
cardiaque congestive, la décompensation aiguë d’une cardiopathie
ischémique, une dissection aortique, une éclampsie, une encéphalopa-
thie hypertensive).
–
Signes
L’élévation tensionnelle est accompagnée de symptômes comme des
céphalées d’intensité modérée, une épistaxis, des sensations pseudo-ver-
tigineuses, des acouphènes, s’il n’y a pas de signes objectifs de souffrance
viscérale, n’est pas un signe de gravité et n’est pas associée à une évolu-
tion défavorable.
Premiers gestes – Questions au patient
â?š
Interrogatoire
•
Motivation de la consultation : adressé par le médecin traitant, autome-
sure de la PA…
•
Signes fonctionnels ressentis par le patient, notamment une douleur
aiguë ou chronique.
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•
Antécédents, notamment cardiovasculaires, diabétologiques, néphrolo-
giques.
•
Prise d’un traitement médicamenteux :
–
–
–
traitement antihypertenseur ;
observance thérapeutique ;
prise d’un traitement perturbant l’absorption du traitement antihyper-
tenseur (pansement gastrique).
•
•
•
Consommation de toxiques : cocaïne, amphétamines, alcool…
Niveau tensionnel habituel.
Contexte psychologique : notion d’un stress récent, surmenage.
â?š
Premiers gestes
•
•
•
Installation du patient de façon confortable, en décubitus dorsal.
Discours rassurant.
Mesure de la pression artérielle (cf. encadré) aux deux bras.
MESURE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE
•
La PA doit être mesurée aux deux bras et suivant une démarche rigou-
reuse.
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: patient confortablement installé, au repos depuis au moins 5 min ;
: taille adaptée du brassard et de la chambre à air (largeur du brassard
égale à 40 % de la circonférence du bras et longueur de la chambre à air
égale à deux fois la largeur du brassard) ;
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•
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–
–
–
–
: colonne de mercure située à hauteur des yeux du soignant ;
: expulsion complète de l’air contenu dans le brassard avant utilisation ;
: placer le bord inférieur du brassard 3 cm au-dessus du pli du coude ;
: repérer l’artère humérale par la palpation ;
: centrer la chambre à air sur l’artère humérale et sur le plan du cœur ;
: augmentation de la pression rapide et en une seule fois ;
: palpation de l’artère durant le gonflage ;
0 : placer le stéthoscope sur l’artère, sans contact avec le brassard ;
1 : dégonfler le brassard à la vitesse de 2 mm Hg par seconde ;
Les erreurs les plus fréquentes sont :
l’utilisation d’un brassard de dimensions inadéquates ;
l’absence de repos suf�sant laissé au patient avant la mesure ;
le dégonflage trop rapide du brassard ;
l’absence de mesure aux deux bras ;
l’absence de gonflage du brassard à un niveau suf�sant pour rechercher
la TA maximale.
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Hypertension artérielle
•
•
Il est important de s’assurer du caractère permanent de l’HTA, en
sachant qu’un grand nombre de facteurs peuvent favoriser ou induire
une HTA (effet « blouse blanche », douleurs, angoisse…) et ne consi-
dérer le patient comme hypertendu que devant la persistance de l’HTA
après quelques heures d’observation et le traitement d’éventuels fac-
teurs déclenchants.
Matériel : la mesure de la pression artérielle par un sphygmomanomètre
à mercure est la méthode la plus fiable des méthodes habituelles (la
méthode de référence étant la mesure par dispositif intra-artériel), mais
ce matériel tant à disparaître au profit d’autres, semi-automatiques, de
type Dinamap (Device for Non Invasive Mean Arterial Pressure), qui faci-
litent la mesure de la tension artérielle. Leur utilisation est recomman-
dée quand la surveillance tensionnelle est nécessaire dans le cadre
d’une situation pathologique, d’une procédure thérapeutique. La tech-
nique de mesure précédemment décrite sera adaptée au matériel uti-
lisé.
Prise en charge – Bilans, traitement
Dans le cas de l’élévation tensionnelle sans souffrance viscérale
immédiate, un traitement hypotenseur d’action rapide n’est pas
justifié car il n’améliore pas le contrôle tensionnel à long terme et
il expose à une hypotension brutale qui peut s’accompagner de
complications neurologiques graves.
•
Pour des valeurs correspondant aux stades 1 et 2 de la classification du
JNC :
–
–
Aucun examen complémentaire n’est recommandé.
Une surveillance, le patient maintenu au repos et une réévaluation Ã
court terme (quelques heures) sont nécessaires.
–
Au terme de cette surveillance et après traitement d’un éventuel facteur
déclenchant identifié (douleur…), si les valeurs de la PA restent élevées,
le patient bénéficiera d’une consultation programmée pour une prise
en charge ambulatoire.
•
–
Pour des valeurs correspondant aux stades 3 et 4 :
Il y a lieu de pratiquer un fond d’œil en urgence : si celui-ci objective une
rétinopathie hypertensive de classe II et III selon la classification des
lésions de rétinopathie hypertensive de Kirkendall, la prise en charge
relève de l’urgence.
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–
Dans le cas contraire, le patient sera orienté en consultation avant
jours pour le stade 3, la prise en charge étant immédiate pour des
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valeurs de PA correspondant au stade 4.
•
Concernant l’urgence hypertensive, où l’examen clinique a objectivé
une souffrance viscérale, le patient sera hospitalisé pour mettre en place
une surveillance semi-continue de la PA et une prise en charge théra-
peutique :
–
–
–
Pose d’une voie veineuse périphérique pour l’administration de solutés
et/ou de médicaments adaptés.
Prélèvement de sang et d’urines (ionogramme et créatine plasmatiques,
recherche de protéines et de sang dans les urines).
Examens biologiques ou d’imagerie motivés par le type de défaillance
viscérale rencontrée.
â?š
Traitements
•
Les produits utilisables au SAU doivent répondre aux critères suivants :
-
-
-
maniabilité (utilisation facile, titrable et sans effet rebond) ;
action immédiate ;
bonne tolérance.
•
•
La diminution de la PA, si elle est nécessaire, doit être progressive, en
commençant par une dose minimale ; la voie veineuse continue semble
la mieux adaptée, sous surveillance tensionnelle. Cette surveillance sera
d’ailleurs appliquée avec la même rigueur dans le cas où un traitement
par voie orale est décidé.
La prise en charge thérapeutique est en adéquation avec la spécificité
de la souffrance viscérale identifiée (clinique et paraclinique).
HTA et AVC
•
Au cours d’un AVC, ischémique ou hémorragique, l’autorégulation de
la perfusion cérébrale est profondément altérée. Quand l’AVC est isché-
mique, la perfusion de la zone de « pénombre ischémique », où le tissu
cérébral est potentiellement viable, en périphérie de la zone infarcie, est
étroitement dépendante de la pression artérielle. Une baisse rapide ou
trop importante de la TA peut aggraver les lésions cérébrales. Pour cette
raison, il est recommandé de respecter l’HTA contemporaine si elle
existe.
•
Dans le cas de l’hématome intracérébral, la démonstration d’une aug-
mentation du risque de récidive de saignement du fait de la persistance
de l’HTA n’a jamais été établie, toute baisse de la PA exposant à des
conséquences défavorables comparables à celles décrites pour l’AVC
ischémique.
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Hypertension artérielle
Hypertension artérielle
Réalité HTA ?
non
comorbidité
Contrôle TA urgent ?
non
Persistance ?
oui
Facteur déclenchants ?
non
oui
HTA
Stade JNC* ?
oui
Fond d'Oeil : rétinopathie
non
Après traitement des facteurs
CONSULTATION
déclenchants persistence de l'HTA ?
stade FO:1-2 : programmée ;
stade FO: 3 : avant 7 jours ;
stade FO: 4 : immédiate ou hospitalisation
Stratégie de la prise en charge d’une hypertension artérielle (HTA) dans un ser-
e
vice d’accueil et d’urgences. (Arbre décisionnel établi lors de la 4 Conférence
de consensus en médecine d’urgence, Nancy, 15 avril 1994.)
*
JNC : classi�cation de l’HTA selon le Joint National Committee en quatre sta-
des.
** Classe II et III de la classi�cation des lésions de rétinopathie hypertensive
selon Kirdendall.
•
Concernant l’hémorragie sous-arachnoïdienne, à la phase initiale, le ris-
que est dominé par l’existence d’une hémorragie intracérébrale ou
d’une hydrocéphalie aiguë. Après la 48 heure, la survenue d’un vasos-
e
pasme étant le risque majeur, le contrôle tensionnel doit être réalisé en
milieu spécialisé.
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Hypertension artérielle
HTA et souffrance cardiovasculaire
•
•
•
HTA et insuffisance cardiaque : l’HTA, cause ou conséquence de la
défaillance cardiaque, justifie un traitement en urgence avec pour
objectif thérapeutique un retour progressif de la TA aux valeurs habi-
tuelles du patient.
HTA et insuffisance coronaire : en augmentant la consommation du
myocarde en oxygène, l’HTA peut entraîner, entretenir ou aggraver
l’insuffisance coronaire. Un traitement antihypertenseur doit être entre-
pris.
HTA et suspicion de dissection aortique : le traitement antihypertenseur
a pour but d’éviter la rupture ou l’extension anévrismale.
HTA au cours d’intoxication
Les complications neurologiques et cardiovasculaires de l’HTA secondaire
à des produits « toxiques » justifient un traitement.
HTA et grossesse
L’urgence hypertensive est essentiellement rencontrée au cours de la gros-
sesse dans la pré-éclampsie sévère. Elle atteint son point culminant dans
l’éclampsie, définie comme l’apparition de crises convulsives sans autre
cause chez une patiente pré-éclamptique. En raison des risques d’hypo-
perfusion utéro-placentaire, il est recommandé de maintenir une pression
artérielle moyenne au-dessous de 126 mm Hg mais sans passer au-des-
sous de 105 mm Hg.
HTA maligne et encéphalopathie hypertensive
Cette situation, exceptionnelle de nos jours, représente une urgence thé-
rapeutique absolue en raison du risque de coma, de convulsions, de
défaillance multiviscérale.
Éducation du patient
Après avoir traité l’urgence, il conviendra d’aborder avec le patient
l’hygiène de vie, l’alimentation, le suivi médical.
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